Co to jest choroba wrzodowa, wrzody żołądka i dwunastnicy?
Choroba wrzodowa (ulcus ventriculi / ulcus duodeni) to zespół objawów miejscowych i ogólnoustrojowych, gdzie głównym symptomem jest wrzód żołądka i/lub dwunastnicy. Zmiana ta ulokowana w 1 z 2 lub obu narządach układu pokarmowego i ma postać ubytku, owrzodzenia w ścianie, który zależnie od zaawansowania może przekraczać warstwę mięśniową błony śluzowej, sięgać do błony podśluzowej lub do głębszym warstw w ramach przewodu pokarmowego. Jak wygląda wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy? Są podobne do nadżerek, ale głębsze. To ubytki o kształcie krateru ulokowane w żołądku lub górnej części jelita cienkiego, czyli dwunastnicy, którym może towarzyszyć naciek zapalny. Zmiany te wywołuje m.in. pepsyna, która zaczyna trawić własną tkankę. To także efekt działalności wspomnianej bakterii Helicobacter pylori, która jest "wkręcona" w ścianę żołądka. W warunkach fizjologicznych nie dochodzi do takiej sytuacji - błona śluzowa żołądka pokryta jest grubą warstwą ochronnego śluzu.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy to jedna z częstszych dolegliwości, która występuje (wg danych szacunkowych) u 5-10% populacji. Panowie 2 razy częściej cierpią z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy. W przypadku wrzodów żołądka płeć nie ma znaczenia. Ponad połowa wrzodów ulokowana jest w dwunastnicy. Choroba wrzodowa ma przewlekły charakter i może znacząco obniżyć jakość życia.
Gdzie dokładnie leżą wrzody zależnie od narządu? Wrzody żołądka w 4/5 przypadków są położone na krzywiźnie mniejszej, szczególnie w obrębie kąta żołądka. Wrzody dwunastnicze najczęściej położone są w opuszce dwunastnicy (na przedniej części ściany dwunastnicy). Dystalne wrzody dwunastnicze to pochodzenie polekowe.
Nadżerka a wrzód
Nadżerka to zmiana o charakterze "powierzchniowym" w porównaniu do wrzodu, to zmiana w obrębie błony śluzowej widoczna jako ubytek. Zależnie od zaawansowania może mieć różne rozmiary. Z kolei wrzody to zmiany sięgające głębiej poza błonę śluzową - przekraczają one warstwę mięśniową dochodząc do głębszych warstw ściany przewodu pokarmowego żołądka lub dwunastnicy.
Objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy
Na chorobę wrzodową żołądka / dwunastnicy składa się szereg objawów, wśród których wymienia się ból w nadbrzuszu. Może promieniować do prawego fragmentu nadbrzusza, a także zamostkowo, do podbrzusza i pleców (np. dla penetrującego wrzodu dwunastnicy). Pacjenci często określają go jako piekący ból. Oprócz tego dochodzi do zmian jak spadek apetytu, a także mogą pojawić się wymioty, nudności, dyskomfort w jamie brzusznej i nadbrzuszu, bóle głodowe, uczucie pełności, uczucie rozpierania po posiłkach.
Wrzody żołądka / dwunastnicy mogą mieć jednak przebieg bezobjawowy, co może występować w przypadku przewlekłego stosowania NLPZ.
Część objawów choroby wrzodowej powinna zwrócić szczególna uwagę ze względu na zagrożenie zdrowia i życia. Wśród nich wymienia się krwawe / fusowate wymioty, smoliste stolce, objawy wstrząsu (nagłe osłabienie, spocona skóra, spadek ciśnienia). Zmiany te mogą świadczyć o perforacji (przedziurawieniu) ściany przewodu pokarmowego. Zmiany takie wymagają natychmiastowego leczenia operacyjnego.
Czy wiesz jakie są inne przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego? Zobacz artykuł na blogu Apteki Galen!
Powikłania choroby wrzodowej
Wśród powikłań nieleczonej choroby wrzodowej może dojść do krwotoku / krwawienia w miejscu perforacji ściany (np. w rejonie górnego odcinka przewodu pokarmowego). Częstsza jest perforacja ze strony dwunastnicy niż żołądka. W takich przypadkach leczeniem z wyboru jest operacja. Inne powikłanie to niedrożność odźwiernika (to mięsień łączący żołądek z dwunastnicą). Oprócz tego we wrzodzie dwunastniczym może dojść do penetracji sąsiadujących narządów jak trzustka. Najpóźniejszym powikłaniem wydaje się być rak żołądka, gdzie czynnikiem karcynogennym jest Helicobacter pyroli.
Leki zobojętniające na refluks i zgagę, które mogą stanowić leczenie uzupełniające w przypadku wrzodów żołądka
Przyczyny choroby wrzodowej
Wśród przyczyn wymienia się niewłaściwy sposób odżywiania i dietę, a także duże dawki stresu mogą wpłynąć na wystąpienie tej choroby, a także sprawiać, że choroba wrzodowa dosięga coraz młodszych pacjentów. Do przyczyn występowania choroby wrzodowej żołądka / dwunastnicy należą bakterie gram ujemne Helicobacter pylori (H.pylori).
Podstawą wystąpienia choroby wrzodowej jest zaburzona równowaga między czynnikami protekcyjnymi (ukrwienie, śluz ochronny, bariera śluzówkowa), a uszkadzającymi (kwasy, H.pylori, pepsyna, refluks żółci, nikotyna, NLPZ, sterydy, stres fizyczny i psychiczny).
Gdy stres jest składową przyczyn wrzodów warto udać się po pomoc do psychoterapeuty lub psychologa, którzy pomagają lepiej zrozumieć swoje emocje. Czasem konieczna jest też wizyta u psychiatry i wdrożenie leków. Pomocne mogą się również okazać łagodne, ziołowe leki uspokajające bez recepty.
Zakażenie bakterią Helicobacter pylori
W ujęciu procentowym zakażenie H. pylori dotyka ok 80% dorosłych i ok. 30% dzieci i przekłada się na 75-90% przypadków wrzodu dwunastniczego i 70% żołądka. Wśród innych niekorzystnych działań wymienia się aktywność rakotwórczą tej bakterii, dlatego należy ona do grupy tzw. karcynogenów.
Bakteria H. pylori ta ma dość rozbudowany wachlarz czynników wirulencji (czyli takich, które umożliwiają ominięcie systemu obronnego gospodarza), należy do bakterii gram-ujemnych i ma spiralny kształt. Są to:
- wytwarzanie enzymów jak ureazy, które w efekcie neutralizują kwas solny, co wpływa na wzrost pH, czyli tworzy się środowisko dedykowane dla rozwoju Helicobacter pylori,
- rzęski - umożliwiają przemieszczanie się i wnikają do błony śluzowej, przez co są nieosiągalne dla kwasu solnego
- wpływ na pompę protonową komórek okładzinowych i spadek produkcji kwasu solnego,
- układ antyoksydacyjny bakterii, który chroni przed rodnikami wytwarzanymi przez neutrofile układu odpornościowego
- adhezyny - umożliwiają lepsze przyleganie do błony śluzowej,
- cytotoksyny jak toksyna wakuolizująca, która wpływa na nabłonek błony śluzowej żołądka uszkadzając go.
Czy chorobie wrzodowej zawsze towarzyszy Helicobacter pylori?
W dużym odsetku przypadków wrzody żołądka/dwunastnicy bakteria Helicobacter jest obecna. W przypadku wrzodów wywołanych przez NLPZ czynnikiem powodującym je jest czynnik polekowy. Statystycznie wrzody bez Helicobacter mogą sięgać 10-30% przypadków. Warto zwrócić uwagę, że obecność Helicobacter nie zawsze oznacza chorobą wrzodową - część osób może być nosicielami tej bakterii bez objawów.
Obecnie część pacjentów decyduje się na wstępny domowy test na Helicobacter, który stanowi istotną wskazówkę do ewentualnej konsultacji z lekarzem, szczególnie gdy test ma wynik pozytywny. Próbką do domowych testów jest krew (kilka kropli) lub próbka kału.
Inne przyczyny wrzodów żołądka
Wśród innych przyczyn oprócz bakterii H. pylori wymienia się również czynniki genetyczne (częściej chorują osoby z grupą krwi zero), palenie tytoniu, stosowanie (czy wręcz nadużywanie) niektórych leków - szczególnie NLPZ - niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. aspiryny, diklofenaku, naproksenu, ketoprofenu) i doustnych sterydów. Wskazuje to dość mocno statystyka, która mówi, że ok. 25% pacjentów stosujących przewlekle NLPZ cierpi na chorobą wrzodową, a leki te stosowane są w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów czy zesztywniejącego zapalenia stawów kręgosłupa.
Warto podkreślić, że choroba wrzodowa to dolegliwość psychosomatyczna. Co to oznacza? To choroba z objawami fizycznymi, na która istotny wpływ mają czynniki psychologiczne. W przypadku choroby wrzodowej jest to łatwe do powiązania - wrzody trawienne i stres. Wśród innych chorób tego typu wymienia się astmę, chorobę niedokrwienną serca, nadczynność tarczycy.
Leczenie wrzodów żołądka / dwunastnicy
Zależnie od zaawansowania i obecności Helicobacter pylori schemat leczenia może obejmować konieczność zastosowania antybiotyków oprócz leków zobojętniających i/lub zmniejszających. Leki na żołądek dostępne bez recepty mogą pomóc w łagodzeniu niektórych objawów choroby wrzodowej.
Leki stosowane w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy
Istotną rolę odgrywa eradykacja (zwalczenie czynnika infekcyjnego) Helicobacter pylori z użyciem odpowiednich antybiotyków (jeśli chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy towarzyszy wspomniana bakteria). Szczególne znaczenie dla sukcesu leczenia ma zastosowanie skojarzonej terapii eradykacyjnej. Co to oznacza? W ramach terapii stosuje się kilka leków, które uzupełniają swoje działanie. Jedną z takich mieszanek jest stosowanie IPP (leki zmniejszające produkcję kwasu solnego) w połączeniu z amoksycykliną i metronidazolem lub klarytromycyną i metronidazolem (dla osób uczulonych na antybiotyki z grupy penicylin) lub klarytromycyna i amoksycykliną. Leczenie antybiotykiem trwa zwykle 10-14 dni. Alternatywny schemat leczenia to terapia 4-lekowa, na która składają się takie leki jak: IPP (pantoprazol, omeprazol...), amoksycylina, metronidazol, tetracyklina LUB sole bizmutu.
Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego z grupy inhibitorów pompy protonowej
Co jeśli chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy nie towarzyszy H.pylori? W przypadku IPP w leczeniu choroby wrzodowej wykorzystuje się kilka leków z omeprazolem, pantoprazolem, gdzie część z nich dostępna jest również bez recepty. Niegdyś wykorzystywana była ranitydyna, jednak została ona wycofana (wśród jej popularnych leków wymienia się Ranigast, Ranimax, Riflux). Obecnie na receptę i bez recepty dostępne są leki na bazie famotydyny, czyli substancji należącej do tej samej grupy lekowej, czyli tzw. antagonistów receptora H2 - nie należy ich jednak mylić z antagonistami receptora H1 - są to typowe leki przeciwalergiczne.
W ramach leczenia pomocniczego choroby wrzodowej żołądka stosuje się leki zobojętniające do ssania, w postaci mleczka z solami wapnia, magnezu czy glinu.
Jakie są szanse wyleczenia?
W przypadku wrzodu dwunastnicy mówi się, że współczynnik leczenia spontanicznego to 30-40%, a w przypadku adekwatnej terapii powyżej 90% która trwa zwykle 4 tygodnie.
Dieta w chorobie wrzodowej
Istotne w okresie leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy jest właściwe postępowanie dietetyczne. Na czym polega dieta w chorobie wrzodowej? Podstawowy dobór produktów obejmuje pokarmy, które nie będą zbyt długo zalegać w żołądku, powinny być łatwo przyswajalne oraz nie stymulowały dodatkowo dodatkowej produkcji kwasu solnego.
W diecie takiej powinno znaleźć się więcej posiłków mniejszych - np. 5-6 posiłków co 2-3 godziny.
Czego nie powinno się jeść w chorobie wrzodowej?
Są takie pokarmy, które nie sprzyjają leczeniu - mogą powodować zaleganie w żołądku, stymulują dodatkowo wytwarzanie kwasu solnego. Wśród produktów, których należy unikać są to:
- pokarmy bogate w tłuszcz (niektóre wędliny, baranina, wieprzowina) - jego nadmiar opóźnia opróżnianie żołądka,
- alkohol może zaostrzyć przebieg,
- sól ze względu na działanie drażniące, nasila działanie toksyny wakuolizującej,
- kofeina, teina pobudzają wydzielanie kwasu solnego,
- napoje gazowane.
Co powinno się jeść i czego nie powinno zabraknąć w diecie osób z chorobą wrzodową?
Jak pokazują badania niska zawartość błonnika sprzyja nawrotowi choroby wrzodowej. Szczególnie zaleca się włóknik rozpuszczalny pochodzący ze strączków czy orzechów. Produkty te są jednak wzdymające i nie są najlepszym wyborem w okresie zaostrzenia.
Inne pomocne substancje, które znajdziemy na talerzu (a które powinny się tam znaleźć) to kwasy NNKT jak kwas linolowy należący do rodziny omega-6. Kwas ten wspiera gojenie błony śluzowej. Większe ilości NNKT w diecie nie sprzyjają bakteriom Helicobactaer zaburzając integralność błony komórkowej, sprzyjając wnikaniu leków do środka bakterii. Zatem nie powinno zabraknąć źródeł omega-3 i omega-6 jak oliwa z oliwek, olej lniany czy nasiona lnu.
Dieta powinna również zawierać antyoksydanty, które niwelują wolne rodniki produkowane przez bakterie H. pylori. Jeden z prostszych i powszechnych składników - witamina C jest polecana w przypadku stosowania amoksycyliny. Podobną rolę odgrywa witamina E, beta-karoten (dodatkowo wzmaga wydzielanie ochronne śluzu). Inne składniki to chociażby:
- cynk - właściwości przeciwzapalne,
- glutamina - dostarcza energii błonie śluzowej żołądka, wspiera ukrwienie, co przekłada się na gojenie,
- arginina - aminokwas, który zwiększa przepływ przez tkanki, działa protekcyjnie na śluzówkę żołądka,
- probiotyki ograniczają przyleganie (adhezję) H. pylori oraz łagodzą niektóre objawy w związku ze stosowaniem eradykacji Helicobacter.
Alkohol, ostre przyprawy, papierosy, kawa przy chorobie wrzodowej?
Nie ma zgodności co do ostrych przypraw, szczególnie przy kapsaicynie, która stymuluje miejscowe przekrwienie i teoretycznie wspiera proces gojenia. Część lekarzy odradza z kolei ostre przyprawy - warto zwrócić uwagę na wrażliwość osobniczą i niestosowanie ich w okresie zaostrzeń. To w czym zgodni są wszyscy, to palenie papierosów nie sprzyja gojeniu, a alkohol i właśnie ostre przyprawy mogą powodować objawy dyspeptyczne.
Domowe sposoby na wrzody
Działanie przeciwwrzodowe przypisuje się kapuście, w której występuje składnik gefarnat, który pomaga chronić błonę śluzową żołądka - pobudza do produkcji śluzu. Dlatego część osób w chorobie wrzodowej popija sok z kapusty. Pomocnym składnikiem jest glutamina, która odżywia komórki błony śluzowej, a jego źródłem jest ananas.
Oprócz tego sporą ulgę, chociaż w bardziej długoterminowym stosowaniu mogą pomóc zioła. Na szczególną uwagę zasługują surowce śluzowe. Zawarty w ziołach śluz oblepia / pokrywa śluzówkę żołądka, więc spełnia rolę tego fizjologicznego, którego w chorobie wrzodowej brakuje w pewnych rejonach. Zioła, które stworzą ochronną powłokę to m.in.:
- siemię lniane (to jednocześnie surowiec śluzowy i zawierający omega-3)
- sok z aloesu (ogranicza produkcję kwasu solnego, łągodzi stany zapalne)
- lukrecja przez glicyryzyny (może podwyższyć ciśnienie)
- wiąz czerwony.
W czasie stosowania antybiotyków niezasadne jest równoczesne stosowanie ziół ze względu na to, że może dojść do osłabienia leczenia eradykacyjnego.
Jakie inne zioła na wrzody żołądka? Cześć osób poleca roślinę jak traganek (pod warunkiem nieprzyjmowania antybiotyku) czy kurkumę, która ochrania ściany przewodu pokarmowego, a oprócz tego zmniejsza wiatry (wzdęcia). Na trawienne dolegliwości jak i wrzody stosuje się również herbatki rumiankowe (przeciwzapalnie), miętę pieprzową (przyspiesza gojenie).
Diagnostyka choroby wrzodowej
W ramach diagnostyki choroby wrzodowej przeprowadza się badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (czyli gastroskopię z biopsją lub bez), w której można zobaczyć zmiany jak wrzody żołądka i/lub nadżerki. Oprócz tego wykonuje się badania nieinwazyjne jak test oddechowy z C12, badania serologiczne (oznaczenie przeciwciał IgG skierowanych przeciwko H. pylori).
Miano przeciwciał spada dość długo, dlatego badanie to nie może potwierdzać skuteczności leczenia eradykacyjnego. Miano przeciwciał może zmniejszyć się połowę w przeciągu roku.
W ramach diagnostyki wykonuje się również testy immunoenzymatyczne z kału - ich czułość osiąga poziom ok. 90% (na poziomie specyficzności 95% - oznacza się antygen Hp), w porównaniu do serologicznych na poziomie ok. 80%.
Na szerszą uwagę zasługuje badanie gastroskopowe, które jest w opinii niektórych pacjentów tak samo przyjemna co kolonoskopia... Gastroskopia umożliwia dokładne obejrzenie ścian żołądka i początkowy odcinek jelita cienkiego. Dodatkowo w trakcie badania lekarz może przeprowadzić badanie na obecność H.pylori z użyciem testu wykrywającego bakteryjną ureazę, która rozkłada mocznik do amoniaku, co z kolei wpływa na odpowiednie wybarwienie testu. W niektórych przypadkach zalecana jest hodowla tej bakterii m.in. w określeniu jest antybiotykooporności.
Bibliografia
- Wallner, G., Dziki, A., & Dąbrowski, A. (2018). Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego. Lublin: Wydawnictwo Czelej.
- Latkowski, B., Lukas, W., & Godycki-Ćwirko, M. (2017). Medycyna rodzinna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
- Hahn, J., Skoczyńska, A., & Starczewska, A. (2015). Checklist choroby wewnętrzne. Wrocław: MedPharm Polska.
- Frohne, D. (2010). Leksykon roślin leczniczych. Wrocław: MedPharm Polska.