Objawy w atopowym zapaleniu skóry
Jak wygląda skóra zajęta przez AZS? Na powierzchni skóry mogą występować zmiany o charakterze wypryskowym, niekiedy przypominające liszaj. Sucha skóra, zaburzone rogowacenie naskórka i zwiększona wrażliwość to typowe cechy skóry atopowej. To czego nie widać, a każda osoba z AZS to przyzna, to uporczywy i silny świąd (potrafi on wybudzić i przyczynić się do wystąpienia zaburzeń snu). Gołym okiem widać inne zmiany jak fałd oczny (specyficzny objaw dla AZS), a osoby z atopią borykają się często z innymi chorobami jak astma, katar sienny, alergiczne zapalenie spojówek.
Kryteria mniejsze i większe w AZS
Rozpoznanie AZS opiera się na obrazie klinicznym, gdzie wyróżnia się tzw. kryteria większe i mniejsze. Pozytywny wynik dla AZS to występowanie 3/4 kryteriów większych i 3 kryteriów mniejszych.
Objawy atopowego zapalenia skóry
| Kryteria większe w AZS | Kryteria mniejsze w AZS |
|---|
- świąd skóry
- przewlekły i nawrotowy charakter choroby
- typowe umiejscowienie zmian skórnych
- atopia* u pacjenta lub w wywiadzie rodzinnym
|
- suchość skóry (xerosis),
- rybia łuska /rogowacenie przymieszkowe / nadmierne pobruzdowanie dłoni,
- dodatnie wyniki punktowych testów skórnych / nadwrażliwość natychmiastowa,
- podwyższone stężenie IgE,
- wczesny początek choroby,
- nawracające zakażenia skóry,
- nieswoisty wyprysk rąk i/lub stóp,
- zapalenie czerwieni wargowej,
- nawrotowe zapalenie spojówek,
- stożek rogówki,
- zaćma podtorebkowa,
- zaciemnienie skóry wokół oczu,
- objaw Dennie-Morgana (fałd oczny),
- biały dermografizm,
- przedni fałd szyjny,
- świąd skóry po spoceniu,
- nietolerancja pokarmów,
- nietolerancja wełny,
- zaostrzenie zmian skórnych po stresie,
- rumień twarzy,
- łupież biały, akcentuacja mieszków włosowych.
|
*atopia określa niewłaściwą / nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego na alergeny, czyli substancje mogące wywołać tzw. reakcję nadwrażliwości.
Atopowe zapalenie skóry — przyczyny
AZS, atopowe zapalenie skóry to choroba wieloczynnikowa o złożonym podłożu, gdzie obecne są wpływy czynników środowiskowych (szczególnie w krajach uprzemysłowionych), immunologicznych, genetycznych.
Nie bez znaczenia dla rozwoju i zaostrzenia choroby mają czynniki psychiczne - na skutek stresu objawy AZS mogą znacząco się zaostrzyć.
Atopowe zapalenie skóry - przyczyny występowanie, czynniki zaostrzające, co wpływa na AZS?
Defekt bariery naskórkowej w AZS
Wśród przyczyn AZS wymienia się defekt w obrębie bariery naskórkowej. Co na to wskazuje? 4-krotnie większa utrata wody przez naskórek (określana jako TEWL, transepidermal water loss) i zdecydowany spadek jej nawilżenia, który wiąże się z ograniczeniem naturalnego czynnika nawilżającego NMF. Zaburzenia naskórka związane są z keranocytami (różnicowaniem się, dojrzewaniem komórek naskórka), ewentualnymi brakami w strukturze lipidowej, zaburzona równowaga w warstwie rogowej, a także zwiększone ryzyko kolonizacji skóry przez bakterie jak gronkowiec złocisty na skutek zmniejszonej produkcji antybakteryjnych peptydów jak filagryna.
Zobacz produkty do skóry suchej i atopowej!
Układ immunologiczny a atopowe zapalenie skóry
U osób borykających się z AZS odnotowuje się kilka zmian w funkcjonowaniu systemu odpornościowego jak:
- zwiększoną produkcję przeciwciał IgE,
- wzmożone uwalnianie histaminy z bazofilów,
- spadek liczby i funkcji limfocytów supresorowych,
- wzrost innych elementów układu immunologicznego jak prostaglandyny E2, interleukiny, wzrost limfocytów Th2, spadek Th1.
Atopowe zapalenie skóry i czynniki genetyczne
Nie bez znaczenia dla wystąpienia AZS są pewne "defekty i zmiany" w określonych genach, które odpowiadają za produkcję białek strukturalnych i funkcjonalnych naskórka (jak filagryna), a także geny kodujące białka połączeń międzykomórkowych. Zmiany mogą zajść również w genach odpowiedzialnych za regulację odpowiedzi odpornościowej (wrodzonej i nabytej) związanej z limfocytami, cytokinami etc.
Istnieje spora szansa, że jeśli rodzić choruje na AZS dziecko również padnie jego ofiarą.
Czynniki środowiskowe w AZS
Dla rozwoju tej przewlekłej dermatozy znaczenie ma wzrost poziomu alergenów w środowisku, ekspozycja na nowe z nich. Oprócz tego obecność alergenów pokarmowych (np. białka mleka krowiego - głównie a-laktoglobulina, soja, orzechy) czy powietrznopochodnych ma znaczenie dla procesów zapalnych mających miejsce w okresie dzieciństwa. Obecnie występuje tendencja wzrostowa związana z reakcjami skórnymi stymulowanymi przez alergeny jak roztocza kurzu, pyłki roślin, sierść, ślina i mocz zwierząt.
Atopowe zapalenie skóry u niemowląt, dzieci, dorosłych
Obraz kliniczny atopowego zapalenia skóry różni się nieco u dzieci, dorosłych czy w okresie niemowlęcym może nieco różnić się pod względem wyglądu jak i umiejscowienia niektórych zmian. Wyróżnia się 3 fazy w atopowym zapaleniu skóry:
- faza niemowlęca AZS dotyczy wczesnych miesięcy życia i trwa zwykle do 2. roku życia. Dominują tutaj zmiany wysiękowe i rumieniowe, niekiedy nawarstwienie strupów (m.in. barwy miodowej) na policzkach, owłosionej skórze głowy, wyprostnych częściach kończyn. Obecna jest suchość skóry obejmująca większość ciała z wykluczeniem okolicy pieluszkowej. W fazie dziecięcej zliszajowacenie jest rzadkie, częściej obecne wykwity grudkowo-pęcherzykowe. Zmiany w pierwszej kolejności zlokalizowane są na twarzy, potem szyi, wyprostnych powierzchniach kończyn i tułowiu. Podrażnienia skóry prowadzące do miejscowych zaostrzeń mogą zostać wywołane przez środek piorący, wełnę owczą.
- faza dziecięcia AZS to okres od 2. roku życia do 12. Zmiany w tej fazie AZS zlokalizowane są w zgięciach łokciowych, podkolanowych, a także na karku, a także na twarzy, wokół ust, nadgarstkach i rękach. Zmiany skórne mogą mieć charakter wysiękowo-grudkowy, obecne są niekiedy przeczosy i strupy (na skutek drapania i nadkażeń), poza tym suchość skóry i bardziej prawdopodobne zliszajowacenie (lichenifikacja). Faza ta dostarcza zmiany zapalne i przewlekłe ogniska chorobowe. Charakterystycznym objawem jest tajemniczo brzmiący fałd Dennie-Morgana, a wystarczy osobie z atopią spojrzeć nie w oczy, a na dolną powiekę, gdzie tworzy się fałd podoczodołowy. Odnotowuje się również pęknięcia pod płatkami usznymi, wyprysk za uszami, hiperkeratotyczne złuszczanie dłoni, niekiedy odczynowe powiększenie węzłów chłonnych;
- faza młodzieżowa i osób dorosłych AZS - umiejscowienie zmian jest podobne, częściej dochodzi do zajęcia grzbietu dłoni, oprócz tego twarzy, czoło, okolice oczodołów i ust. To faza gdzie dominuje przede wszystkich suchość i świąd. Obecny może być wyprysk, który należy wykluczyć z ewentualną alergią kontaktową towarzyszącą w AZS. Zmiany przyjmują niekiedy postać erytrodermii (uogólnione zapalenie skóry i jej przydatków).
Niezależnie od fazy AZS wspólnym objawem jest uporczywy świąd.
Jak leczyć i pielęgnować skórę objętą atopowym zapaleniem skóry?
Leczenie atopowego zapalenie skóry
Podobnie jak złożony jest zespół objawów w AZS, leczenie obejmuje wieloetapowy proces. Co składa się na leczenie i pielęgnację skóry w AZS? Ogromne znaczenie odgrywają emolienty, miejscowe leki przeciwzapalne, a w cięższych przypadkach doustne leki immunosupresyjne. Wiele mówi się również o właściwej suplementacji, w składniki, które pomogą lepiej funkcjonować skórze. Nie bez znaczenia są odpowiednie środki myjące, które pozostawią fizjologiczne pH skóry w porównaniu z niektórymi alkalicznymi mydłami. Oprócz tego kąpiele lecznicze na bazie olejów pomogą lepiej zabezpieczyć skórę przed utratą wody i dostarczą składników wspierających odbudowę części lipidowej w skórze.
Podstawa leczenia atopowego zapalenia skóry to codzienna pielęgnacja emolientowa, stosowanie miejscowych leków zapalnych zależnie od potrzeb (może być to wyłącznie okresowe np. w okresie zaostrzeń). Idealnie byłoby również unikać, wyeliminować i zmniejszyć do zera kontakt z alergenami. Skóra atopowa jest wrażliwa na wiele potencjalnie nieszkodliwych czynników zewnętrznych, jednak osoba z atopią może odczuwać pieczenie przy krojeniu niektórych warzyw...
Emolienty w AZS
To przede wszystkich szeroka gama dermokosmetyków (np. Emolium, Pharmaceris E Emotopic) lub wyrobów medycznych (np. Dexeryl krem), które cechują się obecnością składników natłuszczających skórę (to źródło nnkt, ceramidów, mocznika, łagodzących olejów). Oprócz tego posiadają działanie nawilżające i okluzyjne. Powodują, że skóra staje się miększa, wygładzona. Istotną rolę odgrywają składniki higroskopijne, czyli takie, które przyciągają wodę. Istotne jest również by prosto po kąpieli (najlepiej gdy skóra jest jeszcze mokra) została zabezpieczona odpowiednim środkiem emolientowym. Dlatego emolienty są tak istotne w pielęgnacji AZS? Preparaty emolientowe wg badań wykazują ciekawą właśćiwość tj. steroid sparing effect, co możemy przełożyć następująco - regularne stosowanie emolientów ogranicza ilość stosowanych miejscowych sterydów czy inhibitorów kalcyneuryny (np. takrolimusu w kremie) oraz przesuwa w czasie kolejny ewentualny nawrót choroby.
Jakie ilości emolientów powinien zużywać dorosły i dziecko w ciągu tygodnia? Dla 18+ mówi się o ilości ok. 500g, dziecka - ok. 250 g przy założeniu, że aplikacja produktów następuje 3-4 razy w ciągu dnia.
Podsumowując: aplikacja emolientów powinna odbywać się wielokrotnie w ciągu dnia, niezależnie, czy jest to etap zaostrzeń czy czas remisji choroby. W składzie tych produktów obecne są różne składniki, które w większym stopniu hamują ucieczkę wody (wazelina hamuje do 98% utratę wody), z kolei substancje olejowe to wartości rzędu 20-30%. Oprócz tego w składzie mogą wystąpić takie związki jak sorbitol, glicerol (słabszy środek okluzyjny od wazeliny). Trudno wyobrazić sobie kosmetyki bez roślin czy ziół - skóra atopowa spotka się z takimi surowcami jak aloes, owies, żywokost.
Miejscowe sterydy w leczeniu AZS
W okresie zaostrzeń stosuje się takie leki jak kortykosteroidy (zwykle miejscowe) o silnych właściwościach przeciwzapalnych i zdecydowanie mniejszych działaniach niepożądanych w porównaniu z hydrokortyzonem. Obecnie w aptece (w ramach koła ratunkowego) można kupić hydrokortyzon w stężeniu 0,5% i 1% (niegdyś dostępny tylko na receptę).
Trudno wyobrazić sobie leczenie AZS i innych przewlekłych zmian alergicznych bez miejscowych glikokortykosteroidów. Złota zasada odnośnie tych leków brzmi - stosuj tak krótko jak to możliwe i tak długo jak to konieczne.
W terapii AZS stosuje się różne sterydy - zależnie od okresów remisji, zaostrzeń aplikuje się silniejsze i te nieco słabsze sterydy. W fazie zaostrzeń przez ograniczony czas np. 2-3 tygodnie stosuje się silniejsze sterydy o większych działaniu przeciwzapalnym, dzięki którym pacjent może poradzić sobie np. ze świądem. Kolejno, gdy stan skóry poprawie się zastępuje się te nieco silniejsze słabszymi (zależnie od potrzeb stosuje się je codzienne lub co kilka dni). W leczeniu podtrzymującym sterydy stosuje się co drugi dzień czy 2 razy w tygodniu.
Jeśli stosujesz sterydy - używaj też emolientów!
Maść na AZS?
Niekiedy skóra źle reaguje na miejscową sterydoterapię. Alternatywą są tutaj preparaty na bazie takrolimusu (dostępne wyłącznie na receptę) - stosuje się go w strefach szczególnie niewskazanych dla sterydów czyli twarz, szyja, fały skórne. Miejscowe leki z takrolimusem można stosować już u dzieci od 2. roku życia. Skóra w AZS często staje się ofiarą nadkażeń bakteryjnych m.in. z racji zaburzonej bariery naskórkowej. W związku z tym obecne są niekiedy leki odkażające i przeciwbakteryjne z antybiotykami.
Tabletki na AZS?
W zakres leczenia AZS wchodzą również doustne leki, wśród których wymienia się leki przeciwalergiczne (przeciwhistaminowe) nowszej generacji na alergię, które nie przekraczają (lub w niewielkim stopniu) barierę krew-mózg (dzięki temu nie ma efektu sedacji), a okres półtrwania tych leków jest długi, co przekłada się na rzadkie dawkowanie - raz na dobę w zupełności wystarczy. Jeśli miejscowe sterydy i inne produkty nie przynoszą spodziewanych efektów lekarz może roważyć inne doustne uzupełnienie - cyklosporyną, metotreksatem, mykofenolanem mofetylu, czy przeciwciało monoklonalne dupilumab.
Bibliografia
- Narbutt, J. (2019). Najczęstsze dermatozy w praktyce lekarza rodzinnego. Wrocław: Edra Urban & Partner.
- Draelos, Z., Pugliese, P., Marcińczak, B., Pytrus-Sędłak, B., & Chlebus, E. (2014). Fizjologia skóry. Wrocław: MedPharm Polska.
- Martini, M., Placek, W., Bobrowska, M., & Romańska-Gocka, K. (2008). Kosmetologia i farmakologia skóry. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
- Rutter, P., Pluta, J., & Błaszczyna, N. (2018). Opieka farmaceutyczna. Wrocław: Edra Urban & Partner.
- Kaszuba, A., & Kuchciak-Brancewicz, M. (2019). Dermatologia dziecięca w pytaniach i odpowiedziach. Lublin: Wydawnictwo Czelej.
- Millan, M., Mijas, J. (2017). Atopowe zapalenie skóry – patomechanizm, diagnostyka, postępowanie lecznicze, profilaktyka. Nowa Pediatria, 21(4)
- Woldan-Tambor, A., Zawilska, J.B., (2009) Atopowe zapalenie skóry (AZS) - problem XXI wieku. Farm Pol 65(11)
