Czym jest kamica żółciowa?
Kamica żółciowa występuje w drogach żółciowych i/lub w pęcherzyku żółciowym. Z jej występowaniem wiąże się obecność złogów, które mogą znaleźć się w obrębie pęcherzyka (woreczka) żółciowego lub w drogach żółciowych. Kamienie żółciowe (złogi) powodują patologiczny odpływ żółci - tj. zmniejszony i w konsekwencji może prowadzić to do stanów zapalnych woreczka z ryzykiem wystąpienia kolki żółciowej czy żółtaczki mechanicznej (zastoinowej), a po wielu latach nawet nowotworów pęcherzyka.
Kamienie żółciowe w pęcherzyku żółciowym 3-krotnie częściej dotyka kobiety.
Zapadalność na tę chorobę rośnie wraz z wiekiem, często ma charakter bezobjawowy - postać objawowa to ok. 20% pacjentów. Często diagnozowana jest przypadkiem np. podczas badania USG jamy brzusznej.
Obecnie wyróżnia się 2 rodzaje kamicy:
- kamica cholesterolowa (80%), w której występują kamienie cholesterolowe,
- kamica barwnikowa (20%).
Niekiedy wyróżnia się jeszcze postać mieszaną, gdzie zawartość cholesterolu w kamieniach sięga ponad 50%.
Kamica żółciowa - przyczyny powstawania kamieni żółciowych
Istotne elementy przyczynowe do wystąpienia kamieni w pęcherzyku żółciowym to m.in. płeć, wiek, otyłość, a także stosowanie estrogenów. Nie bez znaczenia dla ryzyka kamicy jest również prowadzony styl życia i dieta.
Czynniki ryzyka predysponujące do kamicy cholesterolowej i mieszanej to m.in.
- płeć żeńska - 3:1 męska,
- podwyższone stężenie cholesterolu w żółci po spożyciu posiłku bogatego w cholesterol,
- otyłość,
- cukrzyca,
- ciąża,
- leczenie estrogenami (np. środki antykoncepcyjne) / fibratami (leki na receptę, które zmniejszają ilość trójglicerydów),
- zaawansowany wiek.
W przypadku kamieni barwnikowych, czyli takich powstałych ze związków bilirubiny predyspozycje do niej posiadają osoby poddane hemolizie, borykające się z chorobami wątroby czy chorobami zapalnymi jelit.
Kamica żółciowa i powikłania
Obecność kamieni cholesterolowych, mieszanych lub barwnikowych jest zjawiskiem patologicznym. Ich obecność w woreczku żółciowym jest zjawiskiem, które może prowadzić do istotnych powikłań wymagających interwencji lekarskiej czy chirurgicznej. Z racji obecności kamienia (kamieni) może dojść do przemieszczenia i zamknięcia:
- przewodu pęcherzykowego (jego "zatkanie" może prowadzić do ostrego zapalenie pęcherzyka)
- przewodu żółciowego wspólnego (jego "przytkanie" może prowadzić do żółtaczki zastoinowej, zapalenia dróg żółciowych czy dolegliwości jak ostre zapalenie trzustki).
Zmiany wywołane przez kamienie mogą mieć charakter ostry np. ostre bakteryjne zapalenie pęcherzyka/dróg żółciowych z ryzykiem powstania ropnia, posocznicy żółciowej czy perforacji pęcherzyka (może być to zmiana ograniczona, sięgająca jamy brzusznej czy światła jelita). Niekiedy mają charakter przewlekły - może pojawić się tzw. porcelanowy pęcherzyk żółciowy, którego ściany nasycone są solami wapnia (co widoczne jest m.in. w badaniu RTG i TK). Inną konsekwencją może być zwiększone ryzyko do wystąpienia późniejszego nowotworu pęcherzyka żółciowego.
Powikłania kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Wśród powikłań kamicy żółciowej wymienia się m.in. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które jest efektem upośledzonego odpływu żółci. Konsekwencją niedostatecznego opróżniania pęcherzyka jest wzrost ciśnienia w układzie żółciowym, ryzyko niedokrwienia i powstanie zmian zapalnych. Zmiany te prowadzą do wystąpienia bólu m.in. w nadbrzuszu, który może promieniować do prawej łopatki. Niekiedy zmiana ta może nieco się rozszerzyć i spowodować żółciowe zapalenie otrzewnej z objawem gorączki.
Czasami ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ma charakter ograniczony np. do ropnia lub nieco szerszy prowadzący do niedrożności żółciowej na poziomie jelita krętego.
Kolka żółciowa
Inna możliwość przy kamicy to tzw. kolka żółciowa. Co wiąże się z wystąpieniem kolki żółciowej? Dochodzi w niej do zablokowania przewodu pęcherzykowego lub żółciowego wspólnego przez przemieszczający się kamień. Zjawisku temu towarzyszy ból, który jest zlokalizowany w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. Ból towarzyszący kolce żółciowej może promieniować do barku i trwa nawet kilka godzin, ma charakter ciągłego bólu o dużym nasileniu, który swój początek ma miejsce w sytuacji spożycia tłustego i dużego posiłku. Oprócz bólu kolce żółciowej mogą towarzyszyć nudności czy wymioty.
Kamica żółciowa przewodu wspólnego zwykle przebiega z kolką żółciową.
Żółtaczka zastoinowa / mechaniczna
U niektórych pacjentów może dojść do całkowitego zaczopowania i niedrożności przewodu żółciowego i w konsekwencji wtórnej żółtaczki (tzw. żółtaczka mechaniczna). Wśród jej objawów charakterystyczne jest zażółcenie białka oczu, błon śluzowych. Dodatkowo zmienia się kolor kału - jest jaśniejszy, z kolei mocz zdecydowanie ciemniejszy. Zmiana zabarwienia obejmuje również skóra, której kolor związany jest z poziomem bilirubiny.
Kamienie żółciowe mogą umiejscowić się w wewnątrzwątrobowych lub zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych.
Kamica pęcherzyka żółciowego — objawy
W sporym procencie kamica żółciowa ma charakter bezobjawowy. Jednym z bardziej bolesnych objawów jest kolka żółciowa, która ma charakter bólu napadowego, ciągłego i intensywnego, trwa kilka godzin. Ból obecny podczas kolki żółciowej promieniuje do pleców / prawego ramienia, szczególnie gdy dojdzie do zamknięcia przewodu pęcherzykowego lub żółciowego wspólnego. Oprócz tego chory może doświadczać dolegliwości dyspeptycznych po spożyciu tłustych posiłków, smażonych potraw, a także po zjedzeniu jajek, kawy, alkoholu.
Objawy w ostrym zapaleniu trzustki
Zespół objawów w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ma intensywniejszy przebieg i należy wymienić tutaj gorączkę, dreszcze, nudności, wymioty, bolesność uciskowa poniżej prawego łuku żebrowego. W badaniu palpacyjnym wyczuwalny jest powiększony "woreczek żółciowy". Oprócz tego w przypadku stanu zapalnego pęcherzyka stwierdza się dodatni objaw Murphy'ego (pozwala rozróżnić zapalenie dróg żółciowych od zapalenia pęcherzyka żółciowego i jego kamicy). Dodatkowo stwierdza się również objaw Chełmońskiego - bolesność przy chorobach wątroby na skutek uderzenia w okolicę łuku żebrowego prawego.
Oprócz tego w przypadku całkowitego zaczopowania odnotowuje się ciemny mocz, jasny stolec. W stanach perforacji ściany pęcherzyka wzrasta napięcie powłok brzusznych.
Diagnostyka i badania w kamicy "woreczka żółciowego" i dróg żółciowych
Podstawą każdej diagnostyki jest zebranie wywiadu, który obejmuje pytania o objawy - ich długość, intensywność, powtarzalność. Oprócz tego pomocne jest badanie palpacyjne brzucha, w trakcie którego lekarz odnotowuje możliwy objaw Chełmońskiego czy dodatni objaw Murphy'ego. Poza tym mogą wystąpić objawy ostrego brzucha z bólem, obroną mięśniową i innymi objawami jak nudności, wymioty, gorączka np. gdy dojdzie do perforacji pęcherzyka żółciowego i rozlania się jego zawartości w obrębie jamy brzusznej.
Ostry brzuch występuje m.in. w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, niedrożności jelit / ich perforacji, a także w chorobach dróg żółciowych.
Dla celów diagnostycznych oprócz wywiadu stosuje się badania obrazowe, gdzie jednym z nich jest USG, czyli ultrasonografia. Co lekarz może zobaczyć w badaniu USG jamy brzusznej? Złogi cholesterolowe obecne w pęcherzyku, przewodzie wspólnym, zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja czy symptomy przewlekłego zapalenia. Niekiedy pomocne okazują się badania radiologiczne - szczególnie dla stanów, gdzie istnieje podejrzenie zwapnienia ścian pęcherzyka (tzw. porcelanowy pęcherzyk żółciowy).
Oprócz tego dla szerszej diagnostyki lekarz może skorzystać z różnych badań jak cholangiografia czy cholangiopankreatografia endoskopowa lub z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego, a także tomografia komputerowa.
W diagnostyce kamicy żółciowej korzysta się niekiedy również z badań krwi. Wśród zlecanych badań mogą znaleźć się oznaczanie:
- enzymów wątrobowych ALAT i ASPAT (dla kamicy to nieznaczne zaburzenia, większe odchylenia są w przypadku niedrożności przewodu żółciowego),
- OB i CRP
- stężenie bilirubiny i fosfatazy alkalicznej.
Leczenie kamicy żółciowej
Zależnie od zespołu objawów leczenie może ograniczać się do czasowego łagodzenia objawów i interwencji chirurgicznej, a niekiedy może mieć na celu farmakologiczne rozpuszczanie kamieni(a) tzw. litoliza. W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka stosuje się odpowiednio leki przeciwbólowe i rozkurczające, antybiotyki i dietę. Kolejnym etapem jest cholecystektomia otwarta lub z wykorzystaniem metody laparoskopowej.
Co to jest cholecystektomia? To usunięcie pęcherzyka żółciowego wraz z obecnymi kamieniami. Zależnie od stanu pacjenta stosuje się metodę laparoskopową lub klasyczną. Postać laparoskopowa jest zdecydowanie mniej inwazyjna i pozwala na szybsze wypisanie pacjenta.
Literatura fachowa wskazuje również na metodę jak pozaustrojowa litotrypsja udarowa, której celem jest rozbicie kamieni żółciowych na mniejsze fragmenty za pomocą ultradźwięków.
Farmakoterapia w kamicy żółciowej
W ramach farmakoterapii kamicy pęcherzyka żółciowego lekarz może zalecić zastosowanie doustnej litolizy, która obejmuje przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego czy kwasu chenodeoksycholowego przez okres kilku miesięcy (niektóre źródła podają nawet do 18 miesięcy). Leki z tymi składnikami dostępne są na receptę.
Wśród asortymentu bez recepty można znaleźć leki na bazie ziół i olejków eterycznych jak alfa i beta pinen, cineol, mentol, borneol. Z ziół znaczenie dla kamicy żółciowej ma mniszek lekarski, kocanki, a także zioła o działaniu spazmolitycznym.
Do doraźnego leczenia kamicy żółciowej do dyspozycji osób z bólem pozostają środki rozkurczające (leki rozkurczowe mięśnie gładkie przewodu pokarmowego) na bazie hioscyny (np. Buscopan, Vemonis Forte, Scopolan), a także drotaweryna. Wśród nowych leków rozkurczających bez recepty warto wymienić trimebutynę i mebewerynę (odpowiednio w lekach Tribux Bio i Duspatalin Gastro).
Kamica żółciowa w pytaniach i odpowiedziach
Czy w kamicy żółciowej występuje 1 czy więcej kamieni?
Nie ma reguły. U niektórych pacjentów odnotowuje się wiele małych kamieni, u niektórych kamienie sięgające średnicy nawet do 30 mm. Kamienie mogą powstawać nawet w przewodach żółciowych.
Dlaczego w woreczku powstają kamienie?
Wynika to m.in. ze zwiększonego poziomu cholesterolu w żółci, jej zastoju i w konsekwencji powstaniu kamieni cholesterolowych. Kamienie te mogą mieć również inne podłoże związane z przemianą bilirubiny. Niekiedy wskazuje się na kamicę mieszaną, gdzie ponad połowę składu kamienia stanowi cholesterol.
Czy gorączka przy kamicy żółciowej to typowy objaw?
Kamica żółciowa zwykle przebiega bezobjawowo. U części pacjentów mogą pojawić się dolegliwości bólowe związane z kolką żółciową w górnym prawym kwadrancie. Pojawienie się gorączki może świadczyć o ostrym zapaleniu dróg żółciowych / pęcherzyka żółciowego i/lub jego perforacji, a zmiana ta może objąć zmiany w obrębie pęcherzyka, ale również i innych narządów jak np. jelita. W przypadku wystąpienia należy zasięgnąć konsultacji z lekarzem.
Co jeść i czego nie jest w kamicy żółciowej? która dieta jest dobra a która niewskazana?
W przypadku kamicy żółciowej należy zwrócić uwagę na pokarmy bogate w cholesterol i w ograniczyć je. Jedną z diet wskazanych w kamicy jest tzw. dieta wątrobowa. Należy unikać spożywania alkoholu czy dużych ilości kawy ze względu na to, że mogą one wywołać bolesność pęcherzyka.
Gdzie znajduje się pęcherzyk żółciowy i jakie są jego funkcje?
Pęcherzyk żółciowy to narząd, który magazynuje i zagęszcza żółć produkowaną przez wątrobę. Wśród funkcji żółci wymienia się trawienie (emulgacja) tłuszczy. Narząd ten gromadzi żółć i uwalnia ją zależnie od spożywania posiłku.
Leczenie farmakologiczne czy chirurgiczne kamicy żółciowej?
O leczeniu decyduje lekarz. Zależnie od zespołu objawów pomocne może okazać się leczenie farmakologiczne, które obejmuje stosowanie doustnych środków w celu jego rozpuszczenia. Inną możliwością jest wycięcie pęcherzyka metodą laparoskopową lub tradycyjną (zależnie od obrazu klinicznego). W leczeniu chirurgicznym unika się usuwania jedynie kamieni, z tego względu, że istnieje spore ryzyko nawrotu i ponownego postania kamieni.
Do czego może prowadzić nieleczona kamica żółciowa, czyli powikłania kamicy?
Nieleczona kamica żółciowa może prowadzić do przewlekłego zapalenia pęcherzyka a także być przyczyną nowotworów pęcherzyka i/lub dróg żółciowych.
Czy występuje dziedziczność kamicy żółciowej?
W przypadku tej dolegliwości odnotowuje się, że jest to schorzenie dziedziczne, które związane są m.in. z zaburzeniami enzymatycznymi w wątrobie.
Czy kamica pęcherzyka żółciowego może przebiegać bez zapalenia?
Tak, spory odsetek chorych nie wie że jest nosicielami kamieni żółciowych. Zatem kamica może objawiać się z dolegliwościami bólowymi, ale bez objawów zapalenia pęcherzyka, które może być jedną z jego konsekwencji.
Czy każda postać kamicy żółciowej ma objawowy przebieg?
Tak jak wyżej. Nie każda kamica ma objawowy przebieg.
Czy przy kamicy pęcherzyka żółciowego występuje ból?
Silny ból związany jest z kolką żółciową i możliwością zaczopowania przewodu pęcherzykowego dla żółci lub przewodu żółciowego wspólnego.
Bibliografia
- Clark, M., Kumar, P., Lukas, W., Szetela, B., & Szymczak, A. (2018). Kumar & Clark diagnostyka i terapia w praktyce lekarskiej. Wrocław: Edra Urban & Partner.
- Hahn, J., Skoczyńska, A., & Starczewska, A. (2015). Checklist choroby wewnętrzne. Wrocław: MedPharm Polska.
- Khot, A., Polmear, A., Steciwko, A., Stricker, A., Szetela, B., & Wencka, B. (2019). Standardy medyczne w praktyce lekarza rodzinnego. Wrocław: Edra Urban & Partner.